Kleine goudkleurige medaille, met op de voorzijde het wapen van de gemeente Sint-Pieters-Woluwe en met in de rand, in reliëf, de tekst: "Sigillum Scabinorum de Woluwe Sancti Petri" (Schepenzegel van Sint-Pieters-Woluwe). De keerzijde is blank gelaten, met de gegraveerde tekst: "A MONSIEUR ROGER AVERMAETE 24 JUIN 1975". Zonder randschrift.
