Ontwerptekening van een inktstel op een rechthoekig voetstuk met afgeronde hoeken, aangeduid als imitatie ebbenhout. Op het voetstuk staan twee facetten geslepen glazen inktpotten met metalen deksels, links en rechts van een centraal geplaatste sculptuur. De sculptuur stelt vermoedelijk Hippocrates voor, herkenbaar aan de klassieke gewaadstijl. Op de sokkel van het beeld staat een caduceus (medisch symbool) en de inscriptie “Algemeen Ziekenfonds Amsterdam 1847”.
Boven het frontale aanzicht is een plattegrond getekend met de posities van potten, beeld en cartouches voor inscripties. Onderaan staat het stempel van Dickhoff & Salm, Hofjuweliers Amsterdam.
